Universität Rostock, 		Math.-Nat.-Fakultät, 	Institut für Chemie

Eingangsdatum (vom Prüfungsamt auszufüllen): ……………..……

Antrag auf	Name:		
Genehmigung	Vorname:		
einer zweiten	Matrikelnr.:		
Wiederholungsprüfung	Studiengang:		
	Abschluss:		
(Formblatt W2)	Fachsem.:		

Hiermit beantrage ich die Genehmigung einer 2. Wiederholungsprüfung in folgendem Prüfungsfach:

Physikalische Chemie I – Modul CH05
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Begründung (gemäß zutreffender Prüfungsordnung):

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Datum: ……………..……			Unterschrift: …………………….…………………..

Entscheidung des Prüfungsausschusses: 			      genehmigt / nicht genehmigt

Datum: ……………..……			Unterschrift: …………………….…………………..